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Fiche préparatoire à la première rencontre

Afin de faciliter le premier contact, il est fortement recommandé de remplir cette fiche préparatoire.

Un retour vous sera effectué dans les 48 heures suivant la remise de votre fiche préparatoire.

Télécharger le formulaire de consentement (PDF)

Nom de l'enfant

Date de naissance

Sexe de l'enfant

Nom des parents

Adresse 1

Adresse 2 (si parents séparés)

Téléphone

Raison principale de consultation ? Selon vous, quel est le problème?

Décrivez le plus objectivement possible le ou les comportements que vous souhaitez voir changer (intensité du comportement, fréquence du comportement, lieu et moment d'apparition, réactions émotives de l'enfant, réactions émotives du parent, intervention du parent, etc.)

Historique de service reçu par l'enfant pouvant avoir un lien avec la situation actuelle (évaluation antérieure, diagnostic, suivi avec un professionnel, etc.). Lors de la première rencontre, apporter une copie du ou des rapports d'évaluation s'il y a lieu.

Depuis les deux dernières années, y a t-il eu des évènements marquants dans la vie de votre enfant (séparation, déménagement, naissance, décès, etc)?

Qu'avez vous tenté afin de modifier le comportement de votre enfant?

Nom de la personne qui a rempli la fiche

Date

Courriel

Message

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